八ヶ岳から吹く風 PART 2

病院から車で30分くらいの場所にある、西会津町「さゆりオートパーク」で研修医の先生たちとBBQを楽しみました。

症例）

生来健康な27歳女性。1ヶ月前から毎日1時間続く、ひどい頭痛を主訴に来院されました。いつも右の頭部に痛みがあるようです。このような頭痛の経験はないそうです。片頭痛の既往はありません。NSAIDs（ロキソニン®）は効かないと訴えています。既往歴は特になく、定期的に服用している薬はありません。

① 鑑別診断は？

② 追加の問診は？

③ 検査はしますか？

解説）

① 何らかの疾患によって起こる頭痛（二次性頭痛）、持続性片側頭痛、副鼻腔炎、群発頭痛

② 頭痛の診察では二次性頭痛の除外が最も大切です。二次性頭痛を疑う症状（red flag sign）には、初めて経験する最悪の頭痛、突然発症の頭痛、今までと異なるパターンの頭痛、意識障害の有無、労作時の頭痛があります。

→「初めて経験する、かなり強い頭痛」とのことでした。二次性頭痛の可能性があります。

片頭痛は頻度の高い疾患なので、光過敏や音過敏、頭痛時の嘔気、日常生活の妨げは確認したいです。

→「光過敏、音過敏、頭痛時の嘔気はないが、頭痛がかなりひどいため眠ることができない」と話されていました。

持続性片側頭痛はインドメタシンが劇的に効きます。

→「インドメタシンは効果がなかった」とのことでした。

副鼻腔炎を疑う鼻閉感、黄色い鼻汁、顔面痛はありませんでした。

群発頭痛を考え、自律神経症状（流涙、鼻汁）の合併、頭痛の持続時間、必ず決まった側の頭痛かを確認したいです。

→「2週間前から、頭痛と同じ右側の目に涙、右鼻孔に鼻水がある。ズキズキするひどい痛みが1時間続く。明け方4:30時や20時頃に、決まって毎日右側の頭痛あり。毎日20-21時の頭痛は目をえぐられる感じ。頭痛時に落ち着きがなくなり歩き回る」とのことでした。

以上の問診から群発頭痛が最も考えられます。群発頭痛は三叉神経・自律神経性頭痛の一つです。キリで眼を突き刺されるような、かなり激しい片側性の頭痛が15分から3時間起こります。頭痛は必ず決まった側で、同じ側に流涙や鼻汁が起こります。かつては男性に特有の疾患と考えられていましたが、最近の研究では男女比は2:1と推定されています。アルコールの摂取で発作が誘発されます。

③ 二次性頭痛も考えられるので、頭部MRI検査は必要です。この症例では頭部MRI検査で異常はありませんでした。

発作時に酸素投与またはスマトリプタンの皮下注を行い、症状は軽快しました。発作の予防としてベラパミルを服用しています。

https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/yamanaka/201608/547738.html